志愿者职位名称:                                                                                          日期:

名称

地址:

邮政编码:

手机/家庭电话：

工作电话：

电子邮件： 

以前的志愿者经历：

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职业（过去的职业，如果退休）：

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其他有助于我们匹配的信息（例如教育，一般兴趣/爱好）：

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语言：

可用性和志愿者分配首选项，  请检查所有适用的：

我可用：      口早午餐（周一至周五）         口下午（周一至周五）          口晚会（周一至周五）

                     口周末                                      口每周一次                            口/每周多次

                     口仅一次                                  口只要需要                             口其他

您是否拥有有效（州）驾驶执照？            口是                口不是

驾照证号码：

车牌号：

保险公司：

保险号＃：_______________________

您是否因违反任何法律，交通或其他原因而被定罪？

口是    口否，    如果是，请解释：

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您是否有任何可能限制您的活动的身体状况？         口是         口否

如果是，请描述：

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如果发生紧急情况，应通知谁？

姓名:

电话号码：

参考:

请列出我们可能称之为非家庭的三个人，其中一人可能是您的宗教或精神领袖，教师，雇主或除个人朋友以外的其他关系。

姓名:

电子邮件：

电话:

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关系：

姓名:

电子邮件：

电话:

地址：

关系：

姓名:

电子邮件：

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关系：

评论：

我在此同意与我的推荐人联系过去和现在联系我的雇主并进行背景调查。

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申请人签名日期